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労働ことば辞典 労災保険の基本について

業務災害(業務上災害)  ぎょうむさいがい(ぎょうむじょうさいがい)
<更新26年11月15日>
  • 業務災害とは…業務と相当因果関係がある災害のことで、労働者が労働契約に基づく事業主の支配下で労働を提供する過程( 業務遂行性)で、労働に起因して( 業務起因性)発生した災害のことをいいます。
  • 業務災害のことを、業務上災害とも呼びます。
  • 労災保険から給付を受けるためには「そのケガ/病気は、業務災害(場合によっては、通勤災害)が原因で発生した」と労働基準監督署に認めてもらう必要があります。

認定基準  にんていきじゅん <更新26年11月15日>
  • 認定基準とは、労災請求事案を労災又は通勤災害として認定するかどうかを定めた基準のことです。
     
  • もっとも基本的な労災の認定基準に「 業務遂行性」「 業務起因性」があります。これにより業務災害は以下のとおり定義されています。
    業務災害とは、労働者が労働契約に基づく事業主の支配下で労働を提供する過程(業務遂行性)において、労働に起因して発生(業務起因性)した災害のことをいう」
     
  • 代表的な認定基準として「障害認定基準」「脳・心臓疾患の認定基準」「精神障害の認定基準」などがあります。

<参考>
【厚生労働省】障害等級の認定基準
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/koyou_roudou/roudoukijun/rousai/syogai.html​

【厚生労働省】脳・心臓疾患の労災認定パンフレット(PDF 6,794KB)
https://www.mhlw.go.jp/new-info/kobetu/roudou/gyousei/rousai/dl/040325-11.pdf​

【厚生労働省】精神障害の労災認定についてパンフレット(PDF 2,653KB)
https://www.mhlw.go.jp/bunya/roudoukijun/rousaihoken04/dl/120427.pdf​

業務起因性  ぎょうむきいんせい <更新26年11月15日>
  • 業務起因性とは…事業主の支配下での業務(仕事)に起因して災害が発生したためケガ/病気となった、つまり、業務(仕事)が原因でケガ/病気となったという考え方で、労災保険の業務上災害における基本的な認定基準の一つです。
  • もう一つの基本的な認定基準である「 業務遂行性」とあわせて、業務災害は以下のように定義されています。
    「業務災害とは、労働者が労働契約に基づく事業主の支配下で労働を提供する過程(業務遂行性)において、労働に起因して発生(業務起因性)した災害のことをいう」
  • ちなみに、業務遂行性がなければ業務起因性もありませんが、業務遂行性があれば必ず業務起因性があるとも限りません。

業務遂行性  ぎょうむすいこうせい <更新26年11月15日>
  • 業務遂行性とは…労働者が労働契約に基づいて事業主の支配下にある状態のことで、労災保険の業務上災害における基本的な認定基準の一つです。
  • もう一つの基本的な認定基準である「 業務起因性」とあわせて、業務災害は以下のように定義されています。
    「業務災害とは、労働者が労働契約に基づく事業主の支配下で労働を提供する過程(業務遂行性)において、労働に起因して発生(業務起因性)した災害のことをいう」
  • ちなみに、業務遂行性がなければ業務起因性もありませんが、業務遂行性があれば必ず業務起因性があるとも限りません。

通勤災害(通勤途上災害)  つうきんさいがい(つうきんとじょうさいがい) <更新27年3月10日>
  • 通勤災害とは、通勤途上における通常伴う危険が具体化して、つまり、通勤していることが原因となって、発生した災害のことをいいます。
  • 通勤災害には、通勤と相当因果関係がなくてはなりません。
  • 通勤災害のことを、通勤途上災害とも呼びます。
     
  • 通勤災害業務上の災害ではありませんが、全くの私的行為ともいえないため、業務との関連性に着目して、昭和48年、通勤災害制度が創設されました。
  • 通勤災害は、業務上災害に準じて労災保険給付が行われます。
     
  • 通勤災害に対する労災保険給付は、労災保険法の当初の目的「労働基準法第8章(使用者)による災害補償の代行」に基づくものではありません。通勤災害は、労災保険独自の制度です。
  • そのため、通勤災害には、通勤の定義などの認定基準があります。
     
  • 通勤災害は、業務上の災害でないため、労働基準法第8章「使用者による災害補償責任」は及びません。
  • したがって、業務上災害では、事業主は、休業補償給付が支給されない3日間の待期期間について、労働基準法による使用者の災害補償責任により、待期期間中 平均賃金6割以上を被災労働者に補償しなければなりませんが、通勤災害では、待期期間中の補償義務はありません。
  • 労働基準法第19条(業務上災害による休業期間中の解雇制限)の対象にもなりません。

(労災保険法における)通勤  つうきん <更新27年3月10日>
  • 労災保険では、業務との関連性に着目して通勤を定義づけています。
労災保険法で定義する 通勤の5要件

1.就業に関係している

2.次のいずれかに該当している

(1) 住居と就業の場所との往復(出勤/帰宅)である

(2) 2カ所の会社で働いている労働者の場合は、第1の会社で働いてから、直接第2の会社に向かうための移動である(3カ所以上の会社で働いている労働者の場合も同じ)

(3) 単身赴任者等の場合は、赴任先住居と帰省先住居間の移動であり、かつ、厚生労働省令で定めた条件に該当している

3.通勤が合理的な経路/方法によっている

4.通勤途中に逸脱/中断がない

5.業務の性質がない

<根拠条文>
労災保険法 第7条2項、3項(通勤の定義)
平成18年3月31日付け基発第0331042号(通勤災害の範囲について)

相当因果関係  そうとういんがかんけい <更新26年11月15日>
  • 相当因果関係とは…法律用語で、原因から結果が発生するまでの流れが社会通念上相当とみられる関係のことをいいます。
  • 労災保険では、事業主に雇用されている期間の労働が、被災労働者のケガ/病気の具体的/直接的な原因であるときに「労働とケガ/病気との関係に相当因果関係がある」といいます。

支給制限  しきゅうせいげん <更新26年11月15日>
  • 支給制限とは・・・労働者/特別加入者が業務災害/通勤災害によりケガ/病気になっても、労災保険からの給付を一切行わない、又は、一部減額するなど、労災保険の支給を制限することをいいます。
  • 支給制限が行われる可能性があるのは、次に該当するときです。
1.【労働者/特別加入者】「故意」に、ケガ/病気/障害/死亡したとき、又はその直接の原因となった事故を発生させたとき
  • 保険給付は一切行われません。​
2.【労働者/特別加入者】  故意の犯罪行為」又は「重大な過失」により、ケガ/病気/障害/死亡した、若しくはこれらの原因となった事故を発生させたとき

<業務上災害の場合>

  • 休業補償給付 障害補償給付 傷病補償年金の所定給付額の30%を支給のつど減額します。
  • 再発に関するものは除きます。
  • 障害補償年金 傷病補償年金の支給制限は、療養を開始した日の翌日から3年間に支給事由が生じたものが対象となります。
     

<通勤災害の場合>

  • 休業給付 障害給付 傷病年金の所定給付額の30%を支給のつど減額します。
  • 再発に関するものは除きます。
  • 障害年金 傷病年金の支給制限は、療養を開始した日の翌日から3年間に支給事由が生じたものを対象とします。
3.【労働者/特別加入者】「正当な理由がなく療養に関する指示に従わない」ため、ケガ/病気/障害の程度を増進させた、若しくはその回復を妨げたとき

<業務上災害の場合>

  • 事案1件につき、休業補償給付を10日分減額します。
  • 傷病補償年金 365分の10相当額を減額します。
     

<通勤災害の場合> 

  • 事案1件につき、休業給付を10日分減額します。
  • 傷病年金 365分の10相当額を減額します。
4.【特別加入者】の事故が、「労働保険料の滞納期間中」に生じたとき

​<業務上災害の場合>

  • 休業補償給付 障害補償給付 遺族補償給付 傷病補償年金 葬祭料の所定給付額×滞納率(最高40%)を支給のつど減額します。
  • 再発に関する給付は除きます。
  • これら給付の支給制限は、事故発生日から概算保険料の完納日の前日までの期間、かつ、療養を開始した日の翌日から3年間に支給事由が生じたものが対象となります。
     

<通勤災害の場合>

  • 休業給付 障害給付 遺族給付 傷病年金 葬祭料の所定給付額×滞納率(最高40%)を支給のつど減額します。
  • 再発に関する給付は除きます。
  • これら給付の支給制限は、事故発生日から概算保険料の完納日の前日までの期間、かつ、療養を開始した日の翌日から3年間に支給事由が生じたものが対象となります。
  • 自殺は、原則、結果の発生を意図した「故意」であるとして労災保険の給付対象にはなりません。
  • しかし、例外として、業務上の精神障害を有する方が自殺したケースで、正常の認識 行為選択能力が著しく阻害され、又は自殺行為を思いとどまる精神的な抑制力が著しく阻害されている状態で、自殺が行われたと認められる場合には「結果の発生を意図した故意に該当しない」と取り扱われるため、労災保険の給付対象となります。

(労働者/特別加入者による) 故意の犯罪行為・重大な過失  こいのはんざいこうい・じゅうだいなかしつ <更新26年11月15日>
  • 故意の犯罪行為とは・・・事故の発生を意図するような故意はないものの、事故発生の直接原因となる犯罪行為を故意に行うことをいいます。
  • 重大な過失に該当する行為とは・・・道路交通法 労働基準法 鉱山保安法などの法令上危害防止に関する規定において罰則の付されているものに違反するような行為のこといいます。具体的には、無免許運転、飲酒運転、速度超過などにより交通事故を発生させた行為などのことです。

費用徴収  ひようちょうしゅう <更新26年11月15日>
  • 費用徴収とは・・・労災保険給付を受けたあと一定の要件に該当するときに、事業主又は不正受給者に、労災保険の費用の全部/一部を負担してもらうという制度のことです。
  • 費用徴収の対象になるケースは以下のとおりです。

 

 事業主からの費用徴収

1.労働保険の加入手続きをしてなかったとき、業務災害/通勤災害が発生したケース

(1)行政機関からの指導等を受けたのに加入手続きをとらなかったときに、業務災害/通勤災害が発生した場合

  • 「故意」に労働保険加入手続きを行わなかったとして、当該災害に関して支給された保険給付額の100%を事業主から徴収します。


​(2)行政機関からの指導等は受けていないが、労働者を雇用してから1年経過しても加入手続きをとらなかったときに、業務災害/通勤災害が発生した場合

  • 「重大な過失」により手続を行わなかったとして、当該災害に関して支給された保険給付額の40%を事業主から徴収します。  
2.労災保険料の滞納期間中に業務災害/通勤災害が発生したケース
  • 当該災害に関して支給された保険給付額の最大40%を事業主から徴収​します。
3.事業主の「故意」又は「重大な過失」により業務災害が発生したケース
  • 当該災害に関して支給された保険給付額の30%を事業主から徴収​します。

<補足>

  • 事業主の「故意」又は「重大な過失」により業務災害が発生したときとは、事業主等が次の(1)~(3)のいずれかに該当したため事故が発生したケースをいいます。

(1) 法令に、災害防止のための直接的かつ具体的な措置が規定されている場合に、事業主が当該規定に明白に違反したため、事故を発生したと認められるとき

(2) 法令に危害防止のための直接的措置が規定されているが、その規定する措置が具体性に欠けている場合に、事業主が監督行政庁により具体的措置について指示を受けたにもかかわらず、その指示を講ずることを怠ったために事故を発生させたと認められるとき

(3) 法令に危害防止のための措置が規定されていないが、事故発生の危険が明白かつ急迫であるため、事業主が監督行政庁により直接的かつ付帯的な措置について指示を受けたにもかかわらず、その措置を講ずることを怠ったために事故を発生させたと認められるとき

  • なお、故意/重大な過失のある事業主からの費用徴収は「業務災害」のみが対象であり、「通勤災害」は対象ではありません
  • これは、通勤災害は事業主の支配下で発生する災害でないため、事業主にその災害予防義務が課せられていないためです。
  • 1、2のケースにおいて、事業主からの費用徴収の対象となるのは、
      休業(補償)給付 障害(補償)給付 遺族(補償)給付 傷病(補償)年金 葬祭料(葬祭給付)のうち、療養開始後3年間に支給されるものですが、再発に係るものは除きます。
      なお、療養(補償)給付 介護(補償)給付 特別支給金は費用徴収の対象から除かれます。
     
  • 3のケースにおいて、事業主からの費用徴収の対象となるのは、
      休業補償給付 障害補償給付 遺族補償給付 傷病補償年金 葬祭料のうち、療養開始後3年間に支給されるものですが、再発に係るものは除きます。
     なお、 療養補償給付 介護補償給付 特別支給金は費用徴収の対象から除かれます。

<根拠条文>
労災保険法 第31条1項(事業主からの費用徴収)

厚生労働省】労災保険に未加入の事業主に対する費用徴収制度が強化されます(PDF89KB)
https://www.mhlw.go.jp/topics/2005/10/dl/tp1003-1b1.pdf

 

 不正受給者からの費用徴収

偽りその他不正の手段によって、保険給付を受けたケース
  • その不正受給部分に相当する額を不正受給者から徴収します。

<補足>

  • 不正受給者とは、偽りその他不正の手段により直接保険給付を受けた者をいいます。
  • 通常、不正受給者=被災労働者ですが、医師や事業主等が労働者と共謀して不正な行為により、現実的にかつ直接保険給付の全部/一部を受けている場合は、医師や事業主等も不正受給者となります。

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